top of page

Home
Voor wie?
Werkwijze
Social Media Spreekuur
Tarieven
Informatie
Contact
Formulieren en Vragenlijsten
Over
Blog
Online Store
Meer

Use tab to navigate through the menu items.

FORMULIEREN & VRAGENLIJSTEN

Om je intakegesprek zo soepel mogelijk te laten verlopen vraag ik je om voorafgaand onderstaande vragenlijst in te vullen

Achternaam*

Voornaam*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

E-mail*

Telefoon*

Adres met meerdere regels

Land/regio*

Adres*

Woonplaats*

Postcode*

Relationele status

alleenstaand

relatie

samenwonend

gereg. partnerschap/gehuwd

Wat is je hoogst voltooide opleiding?

Jouw inkomen ontvang je uit?

Jij bent werkzaam als?

Heb jij eerder hulp gehad voor psychische klachten?

Ja

Nee

Waarvoor zoekt je hulp?*

Je klachten houden verband met

Sinds wanneer heb jij deze problemen/klachten?

Heb je zelf al dingen geprobeerd om de klachten te laten afnemen? Zo ja, welke?

Hoe ziet doorgaans je dagbesteding eruit? (Denk aan werk, hobby's, overige activiteiten):

Hoe lang heb je al een relatie? Met welke dingen ben je tevreden/ontevreden in de relatie?

Beschrijf de relatie met je ouders

Heb jij broers/zussen?

Ja

Nee

Beschrijf de relatie met je broers/zussen

Gebruik je alcohol?

Ja

Nee

Anders

Drink je cafeïne houdende dranken?

Ja

Nee

Anders

Gebruikt je andere drugs?

Ja

Nee

Anders

Rook je?

Ja

Nee

Anders

Ben je zover je weet lichamelijk gezond?

Ja

Nee

Anders

Gebruik je op dit moment psychiatrische medicatie?

Ja

Nee

Anders

Gebruik je nog andere medicijnen?

Wat is jouw lengte in centimeters?*

Wat is jouw gewicht in kilogram?*

Kun je in het kort aangeven wat je hulpvraag is? (Bijvoorbeeld: Wat wi je leren? Wat heb je nodig? Aan welk doel wil je werken? Wat wil je met de behandeling bereiken?)*

Mark Psychologie

Grindweg 82

3055 VD Rotterdam

desiree@markpsychologie.nl

06 395 944 45

bottom of page